ПРОФСОЮЗ РАБОТНИКОВ НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ОБЩЕРОССИЙСКИЙ ПРОФСОЮЗ ОБРАЗОВАНИЯ)
ОРДЖОНИКИДЗЕВСКАЯ РАЙОННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФСОЮЗА РАБОТНИКОВ
 НАРОДНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
г. Екатеринбург
____________________________________________________________________________

АНКЕТА
делегированного представителя (члена Профсоюза) в состав районного
 Совета молодых педагогов
1.	Фамилия, имя, отчество 	
	
2.	Число, месяц и год рождения 		
3.	Место работы, должность 		
4.	Образование, специальность 
(в соответствии полученным документом  об образовании) 		
5.	Стаж работы в системе образования		
6.	Стаж работы в данном учреждении		
7.	С какого года являетесь членом Профсоюза?		
8.	Номер профсоюзного билета		
10.	Выполняемая профсоюзная работа
 (в настоящее время)		
11.	Наличие   профсоюзных наград (указать какие)	

12.	Контактный телефон (сотовый),  личная электронная почта		
13.	От какой организации Профсоюза делегирован в состав Совета молодых педагогов		
14.	Примечание: (указать увлечения, достижения в спорте, в творчестве, в самодеятельности, участие в общественной работе в ВУЗе, общественное поручение в ВУЗе и т.д.,  т.е. интересную информацию о себе)		

  ___   ____________________20____ г.                                          Подпись    __________

         С целью обеспечения реализации моих полномочий в качестве делегирования меня в состав Совета Молодых педагогов, даю согласие на обработку персональных данных на весь период осуществления моих полномочий и по письменному требованию могу отозвать его в любое время.

Дата    _______________                                                             Подпись     _____________